ANTIINFLAMATORIOS, ANTIPIRETICOS Y ANALGESICOS; FARMACOTERAPIA DE LA GOTA PARTE I y II
OBJETIVO DEL CONTENIDO: Analizar como los medicamentos actuan a nivel celular y molecuar para reducir la inflamación, el dolor y la fiebre asociados a los ataques de gota.
Fuente:
INFLAMACION: el proceso inflamatorio es la respuesta protectora del sistema inmune a un estimulo perjudicial. Puede ser provocada por agentes nocivos, infecciones y lesiones fisicas, que liberan moleculas asociadas a daños y patogenos que se reconocen por celulas encargadas de la vigilancia inmune. La capacidad de organizar una respuesta inmune es esencial para la supervivencia frente a patogenos y lesiones ambientales. En algunas situacines y enfermedades la inflamacion se acentua y persiste sin beneficio aparente e incluso con graves consecuencias adversas.
La respuesta inflamatoria se caracteriza mecanicamente por:
- Vasodilatación local transitoria y aumento de la permeabilidad capilar.
- Infiltración de leucocitos y celulas fagociticas.
- Resolucion con o sin degeneración tisular y fibrosis.
DOLOR: los nociceptores, las terminaciones perifericas de fibras aferentes primarias que detectan dolor, pueden activarse por varios estimulos, como calor, acidos o presion. Los mediadores inflamatorios liberados desde las celulas no neuronales durante la lesión del tejido aumenta la sensibilidad de los nociceptores y potencian la percepcion del dolor.
FIEBRE: el hipotalamo regula el punto de equilibrio en el que se mantiene la temperatura corporal. Este punto de equilibrio esta elevado en fiebre, lo que refleja una infección o como resultado del daño del tejido, inflamación, rechazo del injerto o malignidad.
FARMACOS INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
Fuente:
Los NSAID se clasifican mecanicamente como NSAID no selectivos de isoforma, que inhiben la COX-1 y la COX-2, y los NSAID selectivos del COX-2. Por lo general los NSAID son competitivos, no competitivos o inhibidores reversibles combinados de las enzimas COX. El acido acetilsalicilico es un inhibidor no competitivo e irreversible porque acetila las isozimas en el canal de la union al AA. El acetaminofen, que es un antipiretico y analgesico pero en gran parte desprovisto de actividad antiinflamatoria, actua como un inhibidor reversible no competitivo mediante la reducción del sitio de peroxido de las enzimas.
MECANISMO DE ACCION.
- INHIBICION DE LA CICLOOXIGENASA.
Los principales efectos terapeuticos de los NSAID derivan de su capacidad para inhibir la producción de PG. La primera enzima en la ruta sintetica de PG es la COX, tambien conocida como PG G/H sintasa. Esta enzima convierte los AA en los intermediarios inestables PGG2 y PGH2 y conduce a la producción de los prostanoides, TxA2 y una variedad de PG.
- INHIBICION IRREVERSIBLE DE LA CICLOOXIGENASA POR EL ACIDO ACETILSALICILICO.
El acido acetilsalicilico covalentemente las subunidades catalisticas de los dimeros de la COX-1 y de la COX-2, que inhiben irreversiblemente las actividades de la COX, esta es una importante distinción de todos los demas NSAID porque la duración de los efectos del acido acetilsalicilico se relaciona con la tasa de la rotación de COX en diferentes objetivos histícos. La importancia del cambio enzimatico de la recuperación de la accion del acido acetilsalicilico es mas notbale en las plaquetas, que, al ser nucleadas, tienen una limitada capacidad para la sintesis de las proteinasde la misma. Por lo tanto, las consecuencias de la inhibición de la formación de TxA2 dependiente de la COX-1 y de la plaqueta es acumulativa con dosis repetidas de acido acetilsalicilico y toma entre 8-12 días para recuperarse por completo una vez que se a detenido la terapia.
- INHIBICION SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASA 2.
El uso cromatico de los NSAID esta limitado por su poca tolerancia GI. Los inhibidores selectivos de la COX-2 se desarrollaron para proporcionar una eficacia similar a los tradicionales NSAID con mejor tolerancia GI.
ADME.
- Absorción: los NSAID se absorben muy rapido despues de la ingesta oral, y la concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan dentro de las 2-3 h.
- Distribución: la mayoria de los NSAID estan extremadamente unidos a las proteinas sanguineas, por lo general albumina. La mayoria de estos son distribuidos ampliamente por todo el cuerpo y penetran muy facil en las articulaciones artriticas, produciendo concentraciones de liquido sinovial en el orden de la mitad de la concentración plasmatica.
- Metabolismo y Excreción: la biotransformación hepatica y la excrecioń renal son las principales vias de metabolismo y eliminación de la mayoria de los NSAID.
USOS TERAPEUTICOS.
- inflamación
- dolor
- fiebre
- sistema circulatorio fetal
- cardioprotección
OTROS USOS CLINICOS.
- mastocitosis extrema.
- tolerabilidad de niacina.
- sindrome de Bartter.
- quimioprevención del cancer.
EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA CON NSAID.
- GI: dolor abdominal, sangrado, estreñimiento, diarrea, dispepsia, disfagia, eructos, estenosis esofagica/ulceracion, esofagitis, flatulencia, gastritis, hematemesis, melena, odinofagia, perforación, pirosis, estomatitis, ulceras, vomitos, xerostomia.
- PLAQUETAS: activación de las plaquetas inhibida, propension de hematomas, aumento del riesgo de hemorragia, disfuncion de las plaquetas, trombocitopenia.
- RENAL: azotemia, cistitis, disuria, hematuria, hiponatremia, nefritis intestinal, sindrome nefrotico, oliguria, poliuria, insuficiencia renal, necrosis papilar renal, proteinuria, retención de sal y agua, hipertensión, empeoramiento de la función renal en pacientes cardiacos/cirroticos, baja efectividad de antihipertensivos y diureticos, hipercalemia, baja excreción de urato.
- CARDIOVASCULAR: edema, insuficiencia cardiaca, hipertensión, MI, palpitaciones, cierre prematuro del conducto arterioso, taquicardia sinusal, accidente cerebrovascular, trombosis, vasculitis.
- NEUROLOGICO: anorexia, ansiedad, meningitis aseptica, confusión, depresion, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, insomnio, malestar general, parentesias, tinnitus, convulsiones, sincope, vertigo.
- REPRODUCTIVO: prolongacion de la gestación, inhibición del trabajo de parto, retraso de la ovulación.
- HIPERSENSIBILIDAD: reacciones anafilactoides, angioedema, broncoespasmo grave, uriticaria, rubor, hipotensión, choque.
- HEMATOLOGICO: anemia, agranulocitosis, anemia aplasica, anemia hemolitica, leucopenia.
- HEPATICO: enzimas elevadas, hepatitis, insuficiencia hepatica, ictericia.
- DERMATOLOGICO: diaforesis, dermatitis exfoliante, fotosensibilidad, prurito, purpura, erupción, sindrome de Stevens-Johnson, necrolisis toxica de la epidermis, urticaria.
- RESPIRATORIO: disnea, hiperventilación.
- OTROS: alopecia, visión borrosa, conjuntivitis, epistaxis, fiebre, perdida de la audicion, pancreatitis, parentesias, alteraciones visuales, aumento de peso.
PROPIEDADES ESPECIFICAS DE LOS NSAID INDIVIDUALES.
ACIDO ACETILSALICILICO Y OTROS SALICILATOS.
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Fuente:
- MECANISMO DE ACCION: capacidad de acetilar proteinas. El acido acetilsalicilico puede suprimir la regulación inflamatoria de la COX-2 al interferir con la union del factor de transcripción al promotor COX-2
- ADME: los salicilados ingeridos por via oral se absorben muy rapido, partiendo del estomagom pero sobretodo la parte superior del intestino delgado, despues se distribuyen a lo largo de la mayoria de los tejidos corporales y fluidos intracelulares principalmente por proceso de pH independiente,este se desestabiliza muy rapido pata formar acido salicilico por hidrolisis espontanea o esterasas situadas en la pared intestinal, las celulas rojas de la sangre y el higado.
- USOS TERAPEUTICOS: sistemicos: analgesicos y antipireticos del acido acetilsalicilico par adultos es de 325-1000 mg por vía oral cada 4-6 h rara vez se usa para enfermedades inflamatorias tales como: artritis, las espondiloartropatias y el lupus eritematoso sistemico, usos locales: mesalamina para el tratamiento de enfermedad inflamatoria intestinal.
- EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD: articulo: intoxicación por acetil salicilico. Los salicilatos incrementan el consumo de O2 y la producción de CO2, roduce cambios definidos en el equilibrio acido-base y el patron de electrolitos, reduce el riesgo cardiovascular y se recomienda para la prevención de nfarto al miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con riesgo elevado, puede causar malestar epigastrico, ardor en el estomago, dispepsia, nauseas y vomitos,pueden causar daños hepaticos, puede disminuir la excreción de urato y sus concentraciones plasmaticas, inhibición irreversible de la funcion plaquetaria, disminuye la captación tiroidea y depuración del yodo, alteracion auditiva y las alteraciones de sonido percibidos y el tinnitus, irrita la piel y la mucosa y destruye las celular epiteliales, el envenenamiento o intoxicación grave por salicilato es mas frecuente en niños y algunas veces es fatal.
PARACETAMOL.
Fuente:
- MECANISMO DE ACCION: es un inhibidos de OCX no selectivo, que actua en el sitio de peroxido de la enzima.
- ADME: el paracetamol oral tiene una excelente biodisponibilidad. LAs concentraciones plasmaticas ocurren en unlapso de 30-60 min y la t1/2 en plasma es de casi 2 horas.
- USOS TERAPEUTICOS: uso analgesico y piretico en pacientes con contraindicaciones de acido acetilsalicilico, aquellos con hipersensibilidad al acido acetilsalicilico, niños con enfermedad febril, pacientes con trastornos hemorragicos.
- EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD: articulo: hepatotoxicidad del paracetamol. El paracetamol por lo general es bien tolerados, los efectos adversos GI son menos comunes, las erupciones y otras reacciones alergicas ocurren en ocaisones pero en ocasiones son serias y pueden estar acompañadas de fiebre medicamentosa y lesion mucosal.
DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO.
DICLOFENAC
Fuente:
- ADME: el diclofenac muestra una absorcion rapida, una union a proteinas exrensa y un t1/2 de 1-2h
- USOS TERAPEUTICOS: artritis reumatoide, osteoartritis, la espondilitis anquilosante, el dolor, la dismenorrea primaria y la mugraña aguda.
- EFECTOS ADVERSOS: produce efectos secundarios en al rededor del 20% de los pacientes. La incidencia de efectos adversos graves GI, hipertensión e infarto del miocardio es similar a la de lso inhibidores selectivos de la COX-2
INDOMETACINA.
Fuente:
- MECANISMO DE ACCION: inhibidor selectivo de COX, inhibe la movilidad de los leucocitos polimorfonucleares, deprime la biosintesis de los mucopolisacaridos.
- ADME: la indometacina oral tiene una excelente biodisponibilidad, las concentraciones maximas se producen 1.2 h despues de la dosificación.
- USOS TERAPEUTICOS: ductus arterioso permeable.
- EFECTOS ADVERSOS: diarrea, a veces asociada con lesiones ulcerativas del intesitno, pancreatitis grave, casos hepativos aunque muy rarod, cefalea frontal grave, mareos, vertigo, aturdimiento y confusipn mental, convulsiones.
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Fuente:
Es un profarmaco cuya actividad antiinflamatoria reside en su metabolismo de sulfuro que es 500 veces mas potente que el sulindaco como inhibidor de la COX, pero menos de la mitad de potente que la indometacina. Se usa para el tratamiento de la artritis reumatoide, la osteoartritis, la espondilitis anquilosante, el hombro doloroso y la artritis gotosa.
ETODOLACO.
Fuente:
Es efectivo para el tratamiento de la osteoartritis, artritis reumatoidde juvenil y se ha utilizado en la espondilitis anquilosante. Los efectos secundarios GI son mas comunes y se ha observado ulceracion gastrica.
KETOROLACO. 
Fuente:
El ketorolaco actua de manera rapida en corta duración, el ketorolaco topico esta aprobado para el tratamiento de conjuntivitis alergica e inglamación ocular posoperatoria. Puede ocurris efectos adversos GI, renales, hemorragicas, e hipersensibles al ketorolaco.
NABUMETONA.
Fuente:
Esta aprobado para el tratamiento de artritis reumatoide y osteoartritis. Este se asocia con el dolor abdominal inferior espasmoso y diarrea. Otros efectos secundarios incluye salpullido, dolor de cabeza, mareos, acidez estomacal, tinnitus y prurito.
DERIVADOS DE ACIDO PROPIONICO.
IBUPROFENO, NAXOPRENO, FLURBIPROFENO, FENOPROFENO, KETOPROFENO Y OXAPROZINA.
- MECANISMO DE ACCION: inhibidores no selectivos de la COX con acciones y efectos secundarios comunes a otros NSAID.
- USOS TERAPEUTICOS: indicados para el tratamiento sintomatico de la artritis reumatoide, artritis juvenil y la osteoartritis, algunos tambien aprobados para el tratamiento para el dolor, la espondilitis anquilosante, artritis gotosa aguda, la tendinitis, la bursitis, el dolor de cabeza, el dolor y la hinchazon dental posoperatoria y disminorrea primaria.
IBUPROFENO.
Fuente:
- ADME: se absorbe de forma muy rapida, se une avidamente a la proteina, y se somete a metabolismo hepatico y excrecion renal de los metabolitos.
- USOS TERAPEUTICOS: se aprobo la formulación inyectable para cerrar el ductus arterioso persistente en bebes prematuros.
- EFECTOS ADVERSOS: los efectos adversos menos frecuentes incluyen: erupciones, trombocitopenia, cefalea, mareos, visión borrosa, y en algunos casos ambliopia toxica, retención de liquidos y edema.
NARPOXENO.
Fuente:
El naproxeno esta indicado para la artritis juvenil y reumatoide, la osteoartritis, la espondilitis anquilosante, el dolor, la dismonorrea primaria , la tendinitis , la busitis y la gota aguda.
- ADME: el naproxeno se absorbe por completo despues de la admon oral. Tambien se absorbe por vía rectal pero mucho mas lento despues de la admon oral y supositorios. Se une casi por completo a las proteinas plasmaticas despues de la dosis terapeuticas normales.
- EFECTOS ADVERSOS: puede causar ataques cardiacos y accidentes cardiovasculares, al rededor del 1% que reciben naproxeno presentan efectos adversos GI que incluyen: acidez estomacal, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, nauseas, dispepsia y estomatitis. Los efectos secundarios en el SNC incluyen: somnolencia, dolor de cabeza, mareos, vertigo y depresión.
FENAMATOS.
Los fenamatos incluyen: acidos mefenamico, meclofemato y acido flufenamico. LAs propiedades farmacologicas de los fenamatos corresponden a las de las NSAID tipicos, y no tienen ventajas terapeuticas, sobre otros del cuerpo.
ACIDOS ENOLICOS (OXICAMS)
Fuente:
El oxicam derivado del piroxicam es el inhibidor no selectivo de la COX con la t1/2 mas prolongada.
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Fuente:
El piroxicam puede inhibir la activación de neutrofilos, aparente e independientemente de su capacidad para inhibir la COX.
- ADME: el piroxicam se absorbe por completo despues de la admon oral y se somete a recirculación enterohepatica.
- EFECTOS ADVERSOS: puede estar asociado con mas reacciones cutaneas graves y GI que otros NSAID no slectivos.
MELOXICAM.
COLCHICINA.
Fuente:
El meloxicam esta aprobado para el uso en osteoartritis, artritis reumatoide y artritis reumatoide juvenil.
FARMACOTERAPIA DE LA GOTA.
Fuente:
La gota es el resultado de la precipitación de cristales de urato en los tejidos y la respuesta inflamatoria posterior. La gota aguda por lo general causa monoartritis dolorosa distal y puede causar destrucción articular, deposito subcutaneo (tofo), calculos y lesión renal.
Los objetivos del tratamiento son:
- Disminuir los sintomas de un ataque agudo.
- Disminuir el riesgo de ataque recurrente
- Niveles mas bajos de urato en suero.
Las siguientes sustancias estan disponibles para estos fines:
- Medicamentos que alivian la inflamación y el dolor.
- Farmacos que evitan las respuestas inflamatorias a los cristales.
- Farmacos que actuan al inhibir la formación de uratos al aumentar la excreción de urato.
Fuente:
- MECANISMO DE ACCION: tiene efectos antimitoticos, deteniendo la division celular en G1 al interferir con la formación de microtubulos y huso.
- ADME: la absorción de colchicina oral es rapida pero variable. La concentración maxima en plasma ocurre 0.5-2 h despues de la dosificación.
- USOS TERAPEUTICOS: el regimen de dosificación de la colchicina se individualiza en funcion de la edad, la función renal y hepatica, gota aguda.
- EFECTOS ADVERSOS: nauseas, vomitos, diarrea y dolor abdominal.
ALOPURINOL.
Fuente:
El alopurinol inhibe la XO y previene la sintesis de urato a partir de hipoxantina.
- MECANISMO DE ACCION: reduce la produccion de urato mediante la inhibición del XO, que convierte la xantina en acido urico.
- ADME: se absorbe con relativa rapidez despues del consumo oral y las concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan en 60-90 min. Alrededor del 20% se excreta en las heces en 48-72 h, probablemente como farmaco no absorbido y un 10-30% se escreta inalterado en la orina.
- USOS TERAPEUTICOS: el farmaco oral consitituye un tratamiento eficaz para la gota primaria y secundaria, la hiperuricemia secundaria a tumores malignos y calculos de calcio y oxalato.
- EFECTOS ADVERSOS: los efectos adversos mas comunes son la hipersensibilidad que puede manifestarse despues de meses o años de terapia
FEBUXOSTAT.
Fuente:
Es un inhibidor de XO aprobado para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con gota.
- MECANISMO DE ACCION: es un inhibidor no purinico de XO, inhibe la forma reducida de XO formando un complejo estable tanto con las enzimas reducidas como oxidadas e inhibe la función catalitica en ambos estados.
- USOS TERAPEUTICOS: aprobado para pacientes hiperuricos con ataques de gota.
- EFECTOS ADVERSOS: anomalias de la funcipon hepatica, nauseas, dolor en las articulaciones y erupcion cutanea.
URICASA.
Es un potente agente uricosurico, e sun inhibidor reversible del intercambiador de urato y anion en el tubulo proximal.
Fuente:
La pegloticasa es una uricasa pegilada que cataliza la oxidacion enzimatica de acido urico en alantoina, un metabolito mas soluble e inactivo.
AGENTES URICOSURICOS.
Aumentan la excreción de acido urico. Estos agentes suelen reservarse para pacientes que subexcretan el acido urico en relación con sus niveles plasmaticos.
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Fuente:
Es un derivado de acido benzoico altamente soluble en lipidos.
- MECANISMO DE ACCION: inhibición de transporte de acidos organicos, inhibición de transporte de sustancias diversas.
- ADME: se absorbe por completo despues de la admon oral. Las concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan en 2-4 h.
- USOS TERAPEUTICOS: aumenta los niveles de urato urinario, se indica para el inicio del tratamiento para evitar la aparicion de un ataque de gota.
- EFECTOS ADVERSOS: casi el 2% de los pacientes desarrollan irritación GI leve.
BENZBROMARONA.
Fuente:
LESINURAD.
Fuente:
El lesinurad esta aprobado por la FDA para la terapia de combinación con un inhibidor de XO en el tratamiento de hiperuricemia.
- MECANISMO DE ACCION: inhibe los transportadores URAT-1 y OAT-4. lo que reduce la reabsorción renal de acido urico.
- ADME: de absorbe de manera rapida despues de la admon oral y tiene una biodisponibilidad de casi 100%. Se une en gran medida a la albumina plasmatica y a otras proteinas plasmaticas.
- USOS TERAPEUTICOS: se comercializa para el tratamiento de la gota en pacientes que no han alcanzado los objetivos de los niveles sericos de aciro urico con un inhibidor solo de XO.
- EFECTOS ADVERSOS: riesgo de insuficiencia renal aguda, riesgo de nefrolitiasis.
Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. (13e ed.). (2017). Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman.
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2 comentarios:
La farmacoterapia de la gota, incluyendo el uso de antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos, representa un avance significativo en el tratamiento de esta enfermedad. Estos medicamentos no solo ayudan a aliviar el dolor y la inflamación asociados con los ataques agudos de gota, sino que también mejoran la calidad de vida de los pacientes al proporcionar un alivio rápido y efectivo. Además, el desarrollo continuo de nuevas terapias ofrece esperanza para una gestión aún más eficaz en el futuro.
Que interesante sabe que los efectos adversos de los AINES son más gastrointestinales (ulceras, hemorragias), renales (nefritis intersticial), cardiovasculares (hipertensión, infarto de miocardio) y que los glucocorticoides: Hiperglucemia, osteoporosis, supresión adrenal, infecciones.
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