ANTIARRITMICOS.
OBJETIVO DEL CONTENIDO: Describir las diferentes clases de antiarrtimicos y explicar su mecanimso de acción y documentar los efectos adversos comunes asociados con el uso de los antiarritmicos.
Fuente:
Las celulas sufren despolarización y repolarización alrededor de 60 veces por minuto para formar y propagar los potenciales de acción cardiaca. La forma y duración de cada potencial de acción estan determinadas por la actividad de los complejos proteicos del canal ionico en las membranas de las celulas individuales.
Los potenciales de acción, a su vez, proporcionan las señales primarias para liberar Ca2+ de las reservas intracelulares y, de este modo, iniciar la contracción. Cada latido cardiaco normal se origina por el comportamiento electrofisiologico altamente integrado de multiples proteinas en la superficie y dentro de muchas celulas cardiacas. PDF: Antiarritmicos.
El ritmo cardiaco desordenado puede surgir en influencias tales como la variación heredada en el canal iónico u otros genes, isquemia, estimulación simpatica o cicatrización del miocardio.
Los medicamentos antiarritmicos disponibles suprimen las arritmias al bloquear el flujo a traves de canales iónicos especificos especificos o mediante alteración de la función autonoma.
PRINCIPIOS DE ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA.
Fuente:
El flujo de iones a traves de la membrana celular genera las corrientes que dan origen a los potenciales de acción cardiaca. Los factores que determinan la magnitud de las corrientes individuales y su modulación por los farmacos incluyen el potencial transmembranario, tiempo desde la despolariz ación o la presencia de ligandos especificios.
CELULAS CARDIACAS EN REPOSO: MEMBRANA PERMEABLE A K+.
La celula cardiaca normal en reposo mantiene un potencial transmembranario de aproximadamente 80-90 mV negativo para el exterior, este gradiente se establece mediante bombas, especialmente Na+, K+ -ATPasa, y cargas ionicas fijas dentro de las células. Hay tanto un gradiente electrico como una concentración que moverian los iones de Na+ hacia las celulas en reposo. Sin embargo, los canales Na+ se muevan a lo largo de este gradiente, se cierran en potenciales negativos en respuesta a los gradientes electricos o de concentración. Video: Potencial de membrana en reposo.
POTENCIAL DE ACCION CARDIACO.
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Fuente:
La corriente transmembranaria a través de canales ionicos regulados por voltaje es el principal determinante de la morfologia y duración del potencial de acción cardiaco. Los canales son complejos macromoleculares que consiste en una estructura transmembranaria formadora poros, asi como las subunidades β modificadores de función y y otras proteinas auxiliadoras.
Para iniciar un potencial de acción, un miocito cardiaco en reposo se despolariza por encima de un potencial umbral, generalmente a traves de uniones estrechas mediante un miocito vecino. Al producirse la despolarización de la membrana, las proteinas del canal de Na+ cambia su conformación de un estado "cerrado" (reposo) al estado abierto (conductor), lo que permite la entrada de cada celula de hasta 10 elevado a la 7 iones de Na+ y el movimiento del potencial transmembranario ENa (+65mV) este aumento de iones de Na+ dura solo alrededor de un milisegundo, luego de lo cual la proteina del canal de Na+ cambia rapidamente la conformación del estado abierto a un estado "inactivado", no conductor.
MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS IONICA INTRACELULAR.
Con cada potencial de acción, el interior de la celula gana iones de Na+ y pierde iones de K+. En la mayoria de las células se activa un mecanismo de intercambio de Na+-K+ que requiere de la presencia de ATP, o bomba para mantener la homeostasis intracelular.
ENFERMEDADES ARRITMICAS GENETICAS.
Las enfermedades de arritmias congenitas raras, como el SQTL y la CPVT, pueden causar la muerte subita debido a arritmias fatales, a menudo en sujetos jovenes.
HETEROGENEIDAD DEL POTENCIAL DE ACCION EN EL CORAZON.
La diversidad resultante de los potenciales de acciones en diferentes regiones del corazón juega un papel en la comprensión de los perfiles farmacologicos de los farmacos antiarritmicos. En el ventriculo, la duración del potencial de acción varia a traves de la pared de cada cámara, así como de forma apicosabal, en gran parte como consecuencia de variables de las corrientes de repolarización.
PROPAGACION DE IMPULSOS Y ELECTROCARDIOGRAMA.
Fuente:
Los impulsos cardiacos normales se originan en el nodulo sinusal. La propagación de los impulsos en el corazón depende de la magnitud de la corriente despolarizante, la geometria y la densidad de las conexiones electricas de celula a celula.
Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardíaco (el miocardio) estimulan el latido (contracción) del corazón. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. Cuando este marcapasos natural genera un impulso eléctrico, estimula la contracción de las aurículas. A continuación, la señal pasa por el nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV detiene la señal un breve instante y la envía por las fibras musculares de los ventrículos, estimulando su contracción. Aunque el nódulo SA envía impulsos eléctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardíaca podría variar según las demandas físicas o el nivel de estrés o debido a factores hormonales.
Fuente:
La repolarización se presenta en el ECG superficial como la onda T, el tiempo transcurrido desde la despolarización inicial en el ventriculo hasta el final de la repolarización se denomina intervalo QT. El alargamiento de los potenciales de acción ventricular prolonga el intervalo QT y puede estar asociado con arritmias en LQTS y otros entornos.
Fuente:
REFRACTARIEDAD Y FALLA DE LA CONDUCCION.
Si en las células auriculares, ventriculares y de His-Purkinje, se produce una reestimulación muy temprana durante la meseta de un potencial de acción, entonces no hay canales de Na+ para abrir, ni corriente de entrada y tampoco se generan nuevos potenciales de acción: en este punto, la celula se denomina refractaria, por otro lado, si ocurre un estimulo una vez que la célula se ha repolarizado completamente y los canales de Na+ se han recuperado de la inactivación, se produce un trazo ascendente normal dependiente del canal de Na+ con la misma amplitud que el anterior.
Con frecuencia, la refractariedad se mide evaluando si los estimulos prematuros aplicados a las preparaciones de tejido resulta en la propagación de impulsos.
MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS.
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Fuente:
Una arritmia es por definición, una perturbación de la secuencia normal de iniciación y propagación de los impulsos. La falla en la iniciación de los impulsos, en el nodulo sinusal, puede dar lugar a ritmos cardiacos lentos (bradiarritmias), mientras que la falla en la propagación normal de los potenciadores de acción desde la auricula al ventriculo resalta en la caida de los latidos (comunmente conocido como bloqueo cardiaco) y generalmente refleja una anormalidad en el nodulo AV o en el sistema HIs-Purkinje. EStas alteraciones pueden ser causadas por farmacos o por enfermedad cardiaca estructural; en este ultimo caso, puede ser necesario emplear la estimulación cardiaca permanente.
Los ritmos cardiacos anormalmente rapidos (taquiarritmias) son problemas clinicos comunes que pueden tratarse con medicamentos arritmicos. Se han identificado 3 mecanismos subyacentes principales:
- Automaticidad mejorada: puede ocurrir en las celulas que normalmente muestran despolarización diastolica espontanea- el seno de los nodulos AV y el sistema de His-Purkinje.
- Automaticidad desencadenada: bajo algunas condiciones fisiopatologicas, un potencial de acción cardiaca normal puede ser interrumpido o seguido por una despolrización. Si este despolarización anormal alcanza el umbral, es posible que a su vez, dé lugar a trazos ascendentes secundarios que pueden propagarse y originar ritmos anormales. Estos trazos ascendentes secundarios anormales ocurren solo despues de un trazo ascendente inicial normal.
- Reingreso: la reentrada ocurre cuando un impulso cardiaco viaja por una vía de forma tal que regresa a su sitio original y lo reactiva, perpetuando así la reactivación rapida independiente de la función del nodulo sinusal normal.
- Reentrada definida anatómicamente: con cada despolarización del nodo sinusal, los impulsos pueden excitar el ventriculo a través de las estructuras normales (nodulo AV) o la vía accesoria, y esto a menudo resulta en un complejo QRS inusual y caracteristico en el ritmo sinusal normal. Con un latido auricular prematuro, la conducción puede fallar en la vía accesoria pero continua, aunque lentamente, en el nodulo Av y luego a traves del sistema de His-Pukinje; allí el impulso de propagación puede encontrar el extremo ventricular de la vía accesoria cuando ya no sea refractaria aumenta a medida que disminuye la conducción en el nodulo AV, lo que demuestra la forma en que la conducció lenta permite la reentrada.
- Reentrada definida funcionalmente: la reentrada puede ocurrir en ausencia de una vía distintiva, definida anatomicamente. La fibrilación auricular y la VF son ejemplos extremos de reentrada " funcinal definida" las celulas se re-excitan tan pronto como se repolarizan lo bastante como para permitir que un numero suficiente de canales Na+ se recuperen d ela inactivación.
MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIARRITMICOS.
Fuente:
Los farmacos antiarritmicos tienen, casi invariablemente, multiples efectos en los pacientes, y sus acciones sobre las arritmias pueden ser complejas. Un medicamento puede modular otros blancos ademas de su sitio de acción principal. Al mismo tiempo, una sola arritmia puede ser el resultado de multiples mecanismos subyacentes puede resultar del aumento de las corrientes tardias del canal de Na+ o de la disminución de las corrientes rectificadoras.
Los farmacos antiarritmicos pueden suprimir las arritmias ocasionadas por DAD o EAD mediante dos mecanismos fundamentales:
- Inhibición del desarrollo de despolarizaciones posteriores.
- interferencia en la corriente de entrada que es responsable del trazo ascendente.
CLASIFICACION DE LOS FARMACOS ANTIARRITMICOS.
Fuente:
FARMACOS ANTIARRITMICOS.
ADENOSINA: se administra como un bolo intravenoso rapido para la terminación aguda de la arritmia supraventricular reentrante.
- Efectos farmacologicos: la adenosina activa la corriente de K+ sensible en la acetilcolina en la auricula, el seno y los nodulos AV, inhibe los efectos electrofisiologicos del aumento del AMP ciclico intracelular que ocurren con la estimulación simpatica, reduce las corrientes de Ca+ , vuelve transitoriamente lenta la frecuencia sinusal y la velocidad de conduccion del nodo AV y aumenta la refractariedad de dicho nodulo.
- Efectos adversos: plenitud toracica y disnea.
- Efectos farmacologicos: alteración del medio lipido de los canales ionicos, este bloquea los canales de sodio inactivados y se recupera del bloqueo relativo rapido, tambien disminuye la corriente de calcio y la corriente transitoria de potasio del rectificador de salida demorado y del rectificador de entrada, y ejerce un efecto de bloqueo adrenergico no competitivo.
- Efectos adversos: hipotension por vasodilatación y la depresión del rendimiento del miocardio, nauseas durante la fase de carga.
BRETILIO: compuesto cuaternario de amonio que prolonga los potenciales de acción cardiaca e interfieren en la recaptación de noradrenalina por parte de las neuronas simpaticas.
- Efecto farmacologico: ejerce efectos inotropicos positivos y se han usado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca por su aumento de sodio intracelular, que tambien forma la base de las arritmias relacionadas con la intoxicación por glucosidos cardiacos.
- Efectos adversos: arritmias, nauseas, alteraciones de la función cognitiva y visión borrosa o amarilla.
DISOPIRAMIDA: ejerce efectos electrofisiologicos muy similares a los de la quinidina, pero los perfiles de los efectos adversos de ambos farmacos son diferentes, este puede utilizarse para mantener el ritmo sinusal en pacientes con aleteo o fibrilación ventricular y para prevenir la recurrencia de taquicardia ventricular o VF.
- Efecto farmacologico y efectos adversos: produce un bloqueo similar de los canales de sodio, pero no prolonga los potenciales de acción cardiaca y sus efectos adversos incluyen la precipitación del glaucoma, estreñimiento, boca seca y retención urinaria.
DOFETILIDA: prolonga los potenciales de acción y el intervalo QT mediante un fuerte bloqueo del canal 1Kr.
- Efectos adversos: La tosades de pointes se produjo en 1-3% de los pacientes.
DRONEDARON: derivado de benzofurano no yodado de amidarona que esta aprobado por la FDA para el tratamiento de la fibrilación y el aleteo auricular.
- Efectos farmacologicos: es un bloqueador de multiples corrientes ionicas, incluyendo la corriente de potasio de activación rapida del rectificador retardado, la corriente de potasio de activación lenta del rectificador retardado, la corriente de potasio del rectificador de entrada, la corriente de potasio activada por acetilcolina, la corriente maxima de sodio y la corriente de calcio de tipo L.
- Efectos adversos: diarrea, nauseas, dolor abdominal, vomitos y astenia.
ESMOLOL: agente selectivo beta1 metabolizado por esterasas de eritrocitos, y por tanto, tiene una semivida de eliminación muy corta (9min).
FLECAINIDA: los efectos de este farmaco son atribuibles al muy Trecuperación del bloqueo de canal de sodio del medicamento.
- Efectos farmacologicos: bloquea la corriente del sodio y la corriente de potasio rectificadora tardia.
- Efectos adversos: visión borrosa, aceleración de la frecuencia ventricular.
IBUTILIDA: es un bloqueador LKr que activa una corriente de entrada de sodio.
LIDOCAINA: anestesico local que tambien es util en el tratamiento agudo por vía intravenosa de las arritmias ventriculares.
- Efecto farmacologico: bloquea los canales cardiacos de sodio tanto abiertos como inactivos.
- Efectos adversos: convulsiones, temblor, disartria y niveles de consciencia alterados.
MAGNESIO: se ha reportado que la admon intravenosa de 1-2 g de magnesio es efectiva para prevenir los episodios recurrentes de torsades de pointes.
MEXILETINA: analogo de lidocaina que se ha modificado para reducir el metabolismo hepatico de primer paso y permite la terapia oral prolongada.
PROCAINAMIDA: analogo del anestesico local procaina, ejerce efectos electrofisiologicos similares a los de la quinidina pero carece de actividad bloqueadora vagolitica y adrenergica de la quinidina.
- Efectos farmacologicos: es un bloqueador de canales abiertos de sodio con un Trecuperación intermedio, tambien prolonga los potenciales de acción cardiaca en la mayoria de los tejidos.
- Efectos adversos: nauseas, torsades de pointes, aplasia de medula osea, sindrome de lupus inducido por farmacos, sarpullido, artralgia de articulaciones pequeñas.
PROPAFENONA: bloqueador de canales de sodio con una constante de tiempo relativamente lenta para la recuperación del bloqueo.
- Efectos adversos: aceleración de la respuesta ventricular, bradicardia sinusal y broncoespasmo.
QUINIDINA: la mas potente de las sustancias antiarritmicas extraida de la planta cinchona, se utiliza para mantener el ritmo sinusal.
- Efectos farmacologicos: bloquea la corriente de sodio y multiples corrientes cardiacas de potasio, es un bloqueador de estado abierto de canales de sodio con un Trecuperación de rango intermedio.
- Efectos adversos: diarrea, trombocitopenia, hepatitis, depresion de la medula osea y sindrome de lupus, prolongación marcada del intervalo QT y torsades de pointes.
SOTALOL: es un antagonista no selectivo del receptor Beta adrenergico que tambien prolonga los potenciales de accion cardiaca al inhibidor del rectificador tardio y posiblemente otras corrientes de potasio.
VERNAKALANT: es un inhibidor de multiples canales ionicos y prolonga los periodos refractarios sin afectar la refractariedad ventricular significativa.
Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. (13e ed.). (2017). Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman.
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5 comentarios:
Es importante conocer la forma de la conducción de los impulsos eléctricos, como se produce un potencial de acción y como se propaga el impulso, para determinar si estamos en presencia de una arritmia cardiaca, teniendo en cuenta los signos y síntomas logrando así, dar con el tipo de arritmia presentada, es necesario conocer el mecanismo de acción de los antiarrítmicos con sus múltiples efectos dependiendo de su clasificación.
Los antiarrítmicos son una herramienta invaluable en el tratamiento de trastornos del ritmo cardíaco. Gracias a estos medicamentos, los profesionales de la salud tienen la capacidad de controlar y regular los ritmos cardíacos anormales, brindando alivio a los pacientes y mejorando su calidad de vida. Desde la prevención de fibrilaciones auriculares hasta el tratamiento de taquicardias ventriculares, los antiarrítmicos desempeñan un papel crucial en la estabilización del corazón y la prevención de complicaciones graves. En resumen, los antiarrítmicos son una herramienta esencial en el arsenal terapéutico para el cuidado del corazón, brindando soluciones efectivas y promoviendo la salud cardiovascular.
aprendí sobre que los antiarrítmicos son cruciales en el tratamiento de arritmias cardíacas, ya que ayudan a restablecer el ritmo normal del corazón y prevenir complicaciones como la insuficiencia cardíaca, los accidentes cerebrovasculares y la muerte súbita. Al regular la actividad eléctrica del corazón, estos medicamentos mejoran la calidad de vida de los pacientes y reducen el riesgo de eventos cardíacos graves.
Me parece interesantes saber si el uso de combinaciones de antiarrítmicos con otros tratamientos, como la ablación por catéter, está ganando aceptación?
Me resulta interesante el conocimiento sobre las arritmias cardiacas y los mecanismos que las producen, no cabe duda que es muy importante, algo que me pareció muy interesante es que el magnesio puede utilizarse para prevenir torsaides de pointes, la cual es una arritmia muy mortal.
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